套针治疗慢性疼痛疗效和局部红外热像特征分析
套针是新型浮针的法定名称，套针疗法是采用专用针具在人体表面选定靶点周围实施沿经络、神经皮下平刺，再进行弧形摇摆手法后留针的一种针刺疗法，主要治疗各种疾病引起的疼痛。
疼痛是人体最常见的症状之一，疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤。中医临床中更多见的是慢性疼痛，其中颈、腰、肢体疼痛又更为常见，可由多种疾病引起，它是大多数软组织疾病的一种主要表现。在西医，慢性疼痛含肩关节周围炎、颈椎病、骨质疏松症、慢性腰肌劳损、膝关节骨性关节炎、痛风性关节炎、坐骨神经痛、类风湿关节炎、腰间盘突出等风湿病，及影响骨、关节、周围软组织的病变。在中医认为，慢性疼痛是风寒湿三气所为，致气滞血瘀，经络不通，不通则痛。称之痹症。
疼痛一般分为急性疼痛和慢性疼痛两大类，急性疼痛仅仅是一个症状。当一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或间隔几个月至几年复发，持续达1个月者称作慢性疼痛。慢性疼痛本身就是一种疾病，其在病因学、病理解剖学、病理生理学、症状学、生物学、心理学等方面与急性疼痛之间有着显著的差异，两者的诊断和治疗也存在着明显的区别。慢性疼痛的伴随症状有：睡眠紊乱、食欲缺乏、性欲减退、兴趣缺乏、便秘、个性改变、嗜睡等自主神经功能障碍，以及精神、社会、家庭多方面不适应的心理障碍。目前，多数学者认为慢性疼痛已经构成一种独立疾病的病理生理过程。
疼痛是一种主观感觉，缺少相应的疼痛检测技术，临床医师难以了解与掌控疼痛及其疗效判断。但出现疼痛的组织或器官一般都会出现感染性或非感染性炎症反应，局部会产生热态（热场）的变化，目前的红外检查不是采用放射线而是检测人体自然放出的波长 8 - 12μm 的红外线，设备的温度分辨率已达到 0.05 - 0.08℃，对组织器官的热态变化检测非常敏感，具有非侵袭、安全、可反复检测的优点，这为临床开展疼痛研究和诊疗工作提供了新的诊断技术。红外热像图属于功能性影像学检查的范畴，它所显示的并非局部的绝对分布温度值，而是显示即时左右部位相对温度差（△T）。其诊断方法是测试健侧与患侧即人体左右对称部位的温差，进行左右比较对照的。目前这种方法能克服大部分来自外界的影响因素，是在诊断方面最多采用的方法。此外，随着检查时间的变化，局部温度绝对值改变并不能代表异常征象；而且局部体温的变化不是简单的疼痛现象，而是特征性疼痛综合征现象，提示机体相关病理生理变化。
套针治疗慢性疼痛，尚无红外热像的检查和研究资料。现就我们所做的关于套针治疗慢性疼痛疗效与红外热像检查的观察汇报如下。
一、临床资料
1 一般资料
1.1 病例来源：针灸科门诊就诊患者；男性11例 ，女性9例；年龄最大85岁，最小20岁；病程最长10余年，最短1个月。
1.2 纳入标准：以疼痛为主诉的就诊者；病程超过1个月相关检查无特殊发现者；疼痛部位固定，可明确范围者；检诊有压痛或条索者；48h内局部无非药物疗法治疗者。
1.3 排除标准：急性疼痛、继发肿瘤、骨折等器质性病变的疼痛；身体有大面积皮肤疾患；疼痛局部有破溃者；有凝血障碍者。
2 观察方法
2.1 仪器：红外检查采用宝通华SFT红外热像扫描仪。
2.2 检测环境：受检室温为22 ± 1 ℃的环境下，室内相对湿度控制在 40% - 60%，室内无对流空气，无阳光照射； 受试者检查部位完全暴露，在病人情绪稳定后进行扫描，检测当日不饮酒，检查前勿进饮食。
2.3 采集部位：疼痛部位及对侧相同部位的正、背面；若下肢疼痛查到腰骶椎，腰以上部位的疼痛要查到颈椎。
2.4 采集方法：治疗前做第一次红外热像检查，套针治疗固定后15分钟内做红外热像即时复查；第一次或最后一次治疗完成、起针48h后做红外热像治疗前后复查。
2.5 观察指标：
2.5.1 患部及对侧对称部位红外热像图温差的局部特征；
2.5.2 套针治疗慢性疼痛疾患红外热图变化特征。
3 治疗方法：根据患者主诉，按照0 - 10分给疼痛分级；在病变范围寻找阿是穴（激痛点）一个或多个，进行标记，压痛以（±）、（＋）和（＋＋）分为3级；在距离穴点4-5cm处消毒，取中号一次性使用皮下套管针灸针，让针尖对着痛点按套针的操作要领进针，做弧形摇摆手法后，让病人做疼痛部位的主动运动10-15分钟；治疗结束后，拔出针芯，留置套管，保留24-48h后自行起针。
3.1 疗效观察：针刺行手法并让患处活动后，询问并记录其疼痛消减变化；检查局部压痛减轻程度。
3.2 疗效指标：
3.21即时疗效：每次治疗后疼痛、压痛减少按百分比评价，均让病人自评。
3.22最终疗效：以停止或结束套针治疗后的临床表现，分为临床痊愈（疼痛，压痛均消失，活动功能达到正常，且停止治疗近期无复发者）、显效（疼痛消失，压痛（±）级，肢体活动基本正常）、有效（疼痛减轻为1级、压痛（＋）级，肢体活动稍受限）、无效（疼痛无缓解或虽有改善但仍在2级或以上者）。
3.3 治疗结果
20例病人按红外检查情况分为3组：红外前后复查组、红外即时复查组和无复查组。
全部病人均有套针治疗和一次红外检查，治疗前红外检查，疼痛局部平均温度均为不对称改变，高温者12例，低温者8例。将第一次套针治疗前后相比，即时疗效详见表1。全部病人经过1-4次治疗，但有7例病人仅治疗一次无复诊。13例复诊病人最终疗效详见表2。
表1 即时疗效
组别 | n | 疼痛减少百分比 (%) | 压痛减轻百分比 (%) | |||||||||
100 | 80 | 50 | 100 | 90 | 80 | 70 | 50 | 20 | ||||
前后复查 | 7 | 5 | 1 | 0 | 1 | 1 | 1 | 0 | 4 | 0 | ||
即时复查 | 6 | 4 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 1 | 2 | 1 | ||
无复查 | 7 | 5 | 2 | 0 | 2 | 2 | 0 | 1 | 3 | 0 | ||
合 计 | 20* | 14 | 4 | 1 | 3 | 3 | 2 | 2 | 9 | 1 | ||
* 1例病人为发作性疼痛，就诊时未发病。
表2 最终疗效
疗效分级 | 治疗次数 | 合计 | |||
1次 | 2次 | 3次 | 4次 | ||
临床治愈 | 3 | 2 | 2 | 1 | 8 |
显效 | 0 | 2 | 2 | 0 | 4 |
有效 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
无效 | 0 | 0 | 0 | 1 | 1 |
合计 | .3 | 4 | 4 | 2 | 13 |
3.3.1 红外前后复查病例7人，为治疗前和治疗、留针24h、出针48h后复查红外热图对照。
一般资料：男性5例，女性2例；年龄最大85，最小25岁；病程最短2月，最长十余年。
涉及疾病：肌筋膜炎、颈椎病、运动伤、棘上韧带炎、肩周炎、腰骶部神经鞘膜瘤术后。
疼痛部位：背部2例，颈项2例，肩关节1例。腰腿1例，脚踝1例。
即时疗效：针后20分钟内疼痛完全消失5例，80% 1例，1例为发作性疼痛，治疗时无发作。
压痛变化：减轻50%者4例，80%、90%、100%各1例。
最终疗效：1次治愈1例，两次治愈2例，3次治愈、显效各1例，4次显效1例，4次无效1例。
红外前后复查结果详见表3。
表3 红外前后复查结果
疼痛部位 | 疼痛 分级 | 病程 | 红外检查局部特征 | 结论 | |
治疗前 | 治疗后 | ||||
背部肌筋膜炎 | 2级 | 10余年，加重2~3年 | 局部不对称温度改变不连续低温 | 连续、均匀、升高 | 改善 |
左肩岬提肌 | 3级 | 2年余 | 不对称低温脊柱不连续心前区低温 | 温度差异较前减少，脊柱温度连续，心前区低温上升 | 改善 |
左内踝运动伤 | 3级 | 2个月，加重3天 | 异常高温， | 未见明显异常 | 改善 |
右颈椎病 | 3级 | 5个月 | 异常高温 | 对称性提高 | 改善 |
棘上韧带炎 | 6级 | 10余年，加重3周 | 低温改变，左右相差0.5度C | 左右差异为0 | 改善 |
右肩周炎 | 6级 | 1年，加重2个月 | 高温改变 | 相差0.1度 | 改善 |
腰骶神经鞘膜瘤术后 | 3级 | 5年余，加重4天 | 异常低温，相差1.0~1.2度 | 温度上升，相差0~0.2度 | 改善 |
套针治疗后局部异常的红外热像均有改善：低温者上升，高温者降低。
3.3.2 红外即时复查病例6人，为治疗前和第一次套针治疗固定后一刻钟内红外检查对照。
一般资料：男、女各3例；年龄最大70岁，最小20岁；病程月余至5年余。
诊断：臀小肌损伤，带状疱疹后神经痛，肩周炎，运动伤各1例，膝关节骨关节炎2例。
疼痛部位：膝关节3例，臀及下肢、肩关节、颈肩各1例。
即时疗效：疼痛完全消失4例，减轻80%、50%各1例；压痛减轻80% 2例，70%和20%各1例，减轻50% 2例。治疗次数 1-4次，3次治愈1例，2次显效1例。4例治疗1次后无复诊。
红外即时复查结果详见表4。
表4 红外即时复查结果
疼痛部位 | 疼痛分级 | 病程 | 红外检查局部特征 | 结论 | |
治疗前 | 治疗后 | ||||
右肩周炎 | 6级 | 1年余，加重2个月 | 高温改变，胸锁高0.4度，三角肌前束、喙突高0.6度 | 胸锁减至0.1度，三角喙突平均温差为0 | 改善 |
左腰腿（臀小肌损伤） | 2级 | 2月余，加重2周 | 异常高温，小腿三头肌0.6度，胫前0.5度，左下肢平均高0.6度 | 低于对侧0.5度，胫骨前低0.4度 | 降低 |
左颈肩带状疱疹后神经痛 | 5级 | 1月余 | 高温，左颈正面高0.6度 | 比平均低0.1度 | 改善 |
左膝骨关节炎 | 3级 | 5年 | 高温改变，小腿内侧腓肠肌内侧头异常高温，左膝平均问题较右高0.7度 | 左膝平均温度低0.6度 | 降低 |
左膝骨关节炎 | 3级 | 3年 | 异常高温，左股骨前平均温度高0.5度，膝关节高1.1度，胫骨前高0.6度 | 股骨前温度一致，膝关节无改变，胫骨前下降0.3度 | 改善 |
左膝运动伤 | 2级 | 1月余 | 低温改变，骨外侧肌、骨直肌异常低温，平均0.7度。膝关节低0.4度 | 平均相差0.2度，膝关节无改变 | 改善 |
套针治疗后红外热图均有即时改变，仍然是低升高降，尤其是治疗前高温表现者局部刺激后温度无一例上升，均有不同程度下降。
3.3.3无红外复查病例7人，仅有治疗前红外热像检查。
一般资料：男性3例，女性4例；年龄最大67岁，最小26岁；病程3个月至5年余。诊断岗上肌损伤、肩胛提肌损伤、比目鱼肌损伤、膝骨关节炎、跟腱炎各1例，网球肘2例。
疼痛部位：肩部2例，下肢2例，足跟1例，肘部2例。疼痛级别2-3级。
疗效：疼痛完全消失者5例，减少80% 2例；压痛减少100% 2例，90%、70% 各1例，50% 3例。
最终疗效：1次治愈2例，2次显效1例，3次显效1例，3例无复诊。
红外局部特征：双侧不对称温度改变，有高有低。
4 讨论
4.1套针对慢性疼痛的止痛作用和机理：慢性疼痛涉及多种疾病，因此其止痛的效果和时间以及治疗次数都会有差别，所以要重视对慢性疼痛诊疗规范和使用套针治疗的适应症，要在临床中不断学习探索，针对不同病情做合理的治疗。寻找反应点应做到“一片之中找一点、准点之中找深浅”，痛点明确、部位不深的反应点疗效更好。套针进针在痛点附近而不直取痛点，可以从针灸腧穴的近治作用得到解释。近治原理是指每个腧穴都能治疗所在部位的局部和邻近部位的病症，多用于治疗体表部位明显和较局限的症状。套针刺入疼痛点周围的皮下后，虽然患者无酸麻胀沉等得气感，医生也无指下沉紧感，但针在皮下2 - 3mm的浅层，加之留置于皮下的软管长时间的刺激，起到振奋皮部经气，推动体内气血运行，濡养筋脉关节，通调经气，和调营卫，平衡阴阳而祛病。关于针刺皮下不深入肌层即可止痛的机理，除皮部理论外，也可以在肌筋膜学说中得到一些解释：引发肌肉疼痛的原因，除了损伤、劳损等原因之外，还有一个很主要的引发因素就是“筋膜的粘连”。当筋膜粘连之后，会造成该区域的活动范围降低，筋肉的弹性变差，甚至缩短。而相邻区域的肌肉就会代偿性的被拉长，并且过度收缩，产生过度劳损。解决这一问题的方案，只需要轻轻地将粘连区域的筋膜松解开，问题就会迎刃而解。而且，整个过程也只需要简单的几分钟的时间。套针止痛取效快捷，安全有效。第一次针刺手法程序完成后全部显效，疼痛至少减轻50%，疼痛完全消失率为74%（14/19）。压痛的缓解和消失相对较差较慢，提示需要继续治疗，并可作为疼痛是否治愈的标准。套针留针过程仍然有继续治疗稳定疗效的作用，观察病例中在留针期间很少有病情反复者，一些疼痛级别较高的病人在起针后会出现疼痛反跳的感觉，从而反证了套针的止痛作用。
4.2 红外检查是一种客观、准确、简便、快速的无创性、功能性检查技术。人体皮下组织有着丰富的神经、血管末梢，自主神经通过调节皮下血管流量维持人体不同部位的温度。一般说来, 某处的炎症（感染性或非感染性）、肿瘤 (恶性及血管瘤等)、损伤、代谢旺盛的疾病, 皮肤的温度多升高，而神经受损、血管闭塞或供血不足性疾病常导致某些区域的皮肤温度降低。疼痛可以引起皮肤某区域的温度升高, 也可以引起温度的降低，特别是人体不对称性体温改变。这种变化可通过 8 - 12μm 的红外线向外辐射，红外热像仪对温度的变化十分敏感，能扫描到 0. 05 ℃的温差改变，并将发生异常的组织与正常组织的热辐射差用不同的颜色显示出来，以此反应机体组织代谢、神经功能和血液循环发生的改变。红外热成像检查就是根据患者相应部位软组织血供改变与疾病症状改善引起的人体体温的变化而进行的。尽管正常人体的温度分布具有一定的稳定性和特征性，但在病理情况下和治疗过程中会出现体温分布区域和高低不对称的变化。两侧体温不对称分布是红外热成像诊断判读时的关键因素。一般情况下，左右体表温差平均在0.3℃以内。观察病例中，所有病人治疗前的红外成像都出现疼痛局部、附近的组织甚至相邻的脏器的温差出现异常，超出与对侧体温的正常差异范围。治疗后这些差异大都又会得到改善趋于平衡，呈现高降低升的态势。值得提出的是，套针治疗后的即时红外检查与针刺前的对照结果超乎意外，前后时间相差不过半小时，不仅所有的病例都表现出高降低升的良性改变外，其变化幅度之大也远超病愈时的起针48h后的红外复查结果，而这种变化又不能完全用局部血流改变来解释，尤其是治疗前呈异常高温改变者，治疗过程中的手抓捏拿以及针刺后2分钟的皮下弧形摆动等都会使血流增加的。这种只有红外热成像才能表现的肌体变化不仅让我们对祖国医学“阴阳平衡”、“通则不痛”理论有了现代、具体的认识，同时也给我们提出了新的问题。
4.3 关于阿是穴和激痛点；阿是穴，又名不定穴、天应穴、压痛点。是以病痛或病痛局部的反应点（有酸、麻、胀、痛、重或斑点、色变、硬变、肿胀等反应）作为穴位的一类腧穴。这类穴位一般都随病而定，多位于病变的附近，也可在与其距离较远的部位，没有固定的位置（无论何处的穴点均称阿是），和具体名称（所有的穴点都称阿是穴），主治功用也不完全相同（以病情论阿是，不是以阿是论病情)，但对病症的治疗有效（往往还有奇效）。它即能反应疾病，也能治疗疾病，还可用于疗效判定。阿是穴可以在全身任何地方出现，有的在经在穴，也可以不在经，不在穴，是一种临时腧穴现象。平时人体无病不存在阿是穴，当疾病发生的时候，人体的某一部分就会发生相应的气血阻滞，造成气血的局部性、临时性的不通，从而在体表反应出疼痛及反应物，出现阿是现象。一旦产生阿是穴，在位置上就不会转移。随病产生，随病情变化而变化。中医针灸以病痛局部或敏感反应点作为针灸治疗的腧穴，它的取穴方法就是以痛为腧。治疗过程中疾病好转，阿是穴疼痛缓解；疾病未好转，阿是穴疼痛无改善；疾病治愈，阿是穴现象即消失。
近年来，在中国传统针灸疗法的基础之上，西方提出了所谓的西方医学针灸疗法(Western Medical Acupuncture)或西方针灸疗法(WesternAcupuncture)。其主要刺激点是激痛点（Trigger Point）。激痛点是指按压时可出现局部敏感痛点，甚至可引起远端疼痛，有时还可产生感传性植物神经症状及本体感觉障碍的部位。全身存在255个激痛点，大约是中国传统针灸经穴的2/3稍多，主要用于治疗肌筋膜炎引起的疼痛综合征等。从其临床特征来看，它与传统针灸学中的阿是穴十分类似，经比较发现，147块肌肉中的255个激痛点，超过92%的激痛点腧穴在解剖上相对应。而79.5%针灸灸穴位所主治的局部疼痛与其对应的MTrP相似。二者均可以引发类似的线性感传。其中二者完全一致或基本完全一致达76%。因此，二者在解剖位置，临床主治，针刺引起线性感传等方面，都有着十分的相似性。所以激痛点理论实际是总结了阿是穴分布规律的一种理论。所以本文在完成的过程中，既使用了阿是穴又提到激痛点，因为二者在疼痛的治疗中作用几乎相同。
本文仅就套针对慢性疼痛的治疗的近期疗效给与了初步的观察，对治疗过程中红外热像在疼痛局部的变化特征予以总结，有了一些粗浅的认识。由于疼痛产生的原因、病理生理机制是非常复杂的，临床表现也呈现多样性，加之临床研究的不易控制，问题和不足难以避免，请大家批评指正。
