周炜：王居易症候结构理论与针灸诊疗模式

作者：北京中医药大学附属护国寺中医医院 周炜

周炜主任师从于中国经络医学大师王居易教授。王居易，主任医师、教授。1962年毕业于北京中医药大学。 近50年的临床实践积累了丰富的临床经验，特别是在经络理论的临床应用方面颇有建树，在国内外经络医学领域有较大的影响力。其中王师的针灸治疗学理论对针灸临床医生建立合理的诊疗模式具有重要的指导意义，现将老师的针灸治疗学理论认识总结如下：

一．症候结构理论与针灸医生的诊疗模式

1症候结构内容及临床医师认识症候结构的方法

主症是症候结构的核心。主症是患者主要痛苦的症状即现在临床问诊的主诉内容，主症内容包括症状出现的时间、部位、性质。王老认为对于患者的主症针灸医师需要扑捉1，有时患者主诉的症状很多，少则几个多则几十个。如更年期患者的症状患者可以罗列许多，仔细辨认其中的症状，可以发现它们之间存在着多种联系，病变时间越久之间的联系越错综复杂。如何判断其中的联系找到主症，针灸医师通过经络诊察2可以判断甄别。因此对于针灸医生通过发现主症以及患者主症与经络的关系直接相关到针灸疗效的取得。了解患者的主症可以扑捉到病机，如患者主诉口干口渴，能够引起该症的病因很多，病变经脉也有多条，如何找到与该个体相关的口干口渴的病变原因，特别是找到与此症相关的病变经脉需要医生反复询问与此主症相关的因素，进一步询问患者口干口渴是否欲饮，饮后是否解渴等。口干口渴欲饮代表患者有内热，患者饮水是自救，再通过经络诊察若是阳明经病变说明胃热的存在；饮后不解与湿邪阻滞气机津不上承有关，若经络诊察病变经脉是太阴经脉可以进一步证实。王师认为能够根据患者的主诉痛苦症状及主要表现的异常判定是否是患者的主症，需要医生具备一定的临证经验，这也是针灸医生问诊的基本功，有丰富临床经验的针灸医师结合望诊闻诊切诊可以很快找到患者的主症。

与主症存在各种关系的症状与主症共同组成症候结构，与主症发生联系的症状大概有三种：一是与主症有直接因果关系的症状，即导致该症的直接原因或诱因；其次是与主症有关的但属于另外病机的症候；最后是与主症并列的症候。王师认为症候结构理论是历代中医家认识疾病的方式1，典型代表是仲景的《伤寒论》，其将稳定的具有某种联系的一组症候固定命名为某个汤证，王师认为症候结构是中医证的外在表现，很好掌握症候结构对于认识疾病的病机具有重要作用。

在认识症候结构的过程中医生需要注意两方面的问题，一是注意症状的客观性。二是针灸医生要熟知灵枢经所叙述的十二经的“是动”“是主”病候，如此可以在症状上将患者的病机初步判定属于何脏何腑何经何络。

疾病的症候及症候结构是针灸治疗学理论的重要内容，分析建立疾病的症候及症候结构对于临床医生诊疗能力的提高将具有重大意义。

2依照整体观念了解患者的既往史、家族史

患者的既往史与家族史对于判断患者的脏腑病机与经络状态有重要意义，按照王师的经络理论思想，患者的既往病变在其经络上必然会留下痕迹3；患者的经络状态也受其家族病史影响，笔者临床也发现具有糖尿病家族史的患者在足太阴经上多发现异常，虽然经络已经发生变化但是患者的血糖可能还在正常范围。

3经络诊察是针灸医师重要的诊疗方式

王师认为经络诊察是针灸医师区别于内科医师的重要诊疗方法，王师在临证之初经常被患者众多的主诉症状困扰，王师从古人寻找方法1在《针灸聚英》发现，一个穴位最多可以治疗32个症状，而在《针灸资生经》中可以看到一个症状可以用多个穴位治疗，因此反复临证与思考，王师形成了他的独特经络诊察方法。王师认为早在《内经》经时代就重视经络诊察，在《黄帝内经灵枢》中《刺节真邪第七十五》有云：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取之而下之。”据此形成的“审切循扪按”的经络诊察方法被王师应用于临床，如果针灸医师临证不做经络诊察而取的经络与穴位将是盲目的，这也是临床疗效不能稳定与被控制的原因。通过经络诊察的针灸医疗模式客观规范。经络诊察是针灸治疗学的重要内容，王师通过经络诊察认识了许多疾病的经络规律，如厥阴心包经多与心肌病变相关，少阴心经经络异常多与神志与心律异常有关。

4经络辨证是针灸医师诊疗过程的关键

经络辨证包括辨经与选经两个方面。王师认为针灸医师的能力水平经验的高低多少在经络辨证上可以很好体现，而经络辨证也是临床取得疗效很重要的步骤。

（1）辨经

将患者的主症与经络异常做好对接，王师认为患者所有的病症在经脉上都有反应，因此需要在诊察的各异常经脉中判断出引起主症的病变或变动经脉。患者的经脉在症候出现以前可能已经发生变化，但是患者临床可以没有症状发生；另一方面患者临床症候消失但在经络上可以留下痕迹。辨经的目的是寻找到与主症相关的主要的病变经脉。

（2）选经

选择需要治疗的经脉，临床常用五种选经方法，即选取本经、表里经、同名经、母子经、奇经八脉。在疾病的发生发展过程与治疗过程中经脉的变动也在不断变化，因此选经要考虑疾病的发病过程以及症候演变的过程，症候的改变变动经脉也在改变，因此选经一定根据症候演进过程判断出标本先后。

5配穴与手法

经过了主症的问诊及察经、辨经、选经之后，就进入选穴与手法的施治过程。选穴方法根据腧穴理论，如特定穴、八脉交会穴、俞募穴、头部腧穴等，选取需要调整经脉的腧穴。选穴方法根据症候结构及察经结果所做的经络辨证选择治疗经脉，结合经脉的气血虚实寒热以及腧穴穴性功能作用选取穴位。

最后通过适宜的手法通过穴位对经脉进行调整，如温阳经脉的气血，通达经脉的瘀滞等。

王师强调要做好配穴处方首先要熟悉经络理论的“是主”功能、十四条经脉主要治疗的病候；其次要熟悉腧穴理论，如特定穴、八脉交会穴、俞募穴、头部腧穴等。

手法是取得疗效的重要步骤，在针刺手法上王老强调患者的得气针感，如酸麻胀痛等，王老认为腧穴有其独特的结构4，针刺主要目的是影响腧穴内的特殊物质的流动，通过特定手法达到作用。王师的手法是根据腧穴的位置有其特定手法，如头部腧穴5多用搓针导气手法，四肢体穴用提插捻转、迎随、弹拨导气等。

6重视复诊与随访

经过完整治疗后一定重视患者的复诊，通过复诊可以检验所做经络辨证以及配穴手法等各个诊疗环节对主症的影响治疗作用的正确与否，一个优秀的临床医师对于患者的疗效是有控制能力的。随访可以进一步观察患者的经络状态，达到已病治病，未病先防的上工境界。

二．临床应用

柳**，男，48岁，就诊时间：2012年3月26日

主诉：下唇内侧粘膜溃疡一周

现病史：近二周由于情绪波动致下唇内侧粘膜溃疡，发病初期较痛，进食受影响，未诊治，三天后症状逐渐缓解。一周后复有情绪紧张致溃疡处疼痛加重，遂诊治。

查体：形体腹型肥胖，左下唇第二切牙处有直径约0.5cm溃疡，周边红肿带约0.7cm左右，面颊部相当于大迎部有蚕豆大结块拒按，考虑为肿大的淋巴结。舌红苔薄脉沉滑数。

既往史、家族史：自高中起睡眠易早醒，眠轻易醒。父亲高血压病史5年；母亲糖尿病史9年余。

察经：足少阳经、足厥阴经、足少阴经、足太阴经、手足阳明经异常。 察经后再次询问患者症状，患者素日易疲劳，看书多后头痛及双小腿酸痛，性情急躁易怒，纳好，便溏。较好的证明了足太阴经与足厥阴经异常的原因。

诊断：口腔溃疡

辨经：主症为下唇溃疡，考虑病位在阳明、太阴，察经所见少阳经病变，系情志不疏内郁化火，热结阳明，太阴亦伤所致，累及厥阴少阴，病经为阳明、太阴，累及厥阴少阴。

选经：根据主症选择手阳明、足太阴、足少阴、足厥阴治疗。

取穴：合谷、手三里、商丘、蠡沟、照海、公孙。

手法：合谷直刺针感传至手之间；手三里针感传至手；商丘、蠡沟、照海、公孙诸穴针刺后均为火灼样针感。

复诊：2012.3.27

次日复诊患者诉晨起口腔溃疡疼痛症缓解明显，仍有疼痛。观察溃疡面发现患者的溃疡红肿带减轻，溃疡大小同前。复察经患者昨日所察病变经络同前，继依前法方治疗。

2012.3.28针两次后疼痛症状缓解明显，仍有微疼痛，继依前法方治疗。

2012.4.6随访

患者共治疗三次，口腔溃疡疼痛症状消失，患者惧针溃疡疼痛停止后即停针。复查患者：溃疡面减少，已平复，溃疡周边红肿带消失。察经发现患者手阳明合谷穴结节仍存在但是压痛消失；手三里结节仍在但压痛消失。足经的商丘穴的压痛消失但其它经的结络及压痛均在。

三．讨论

该患者症状单一，寻求针灸的主要目的是止痛，通过经络诊察发现病变经络，取穴选用合谷、手三里是取其养手阳明经气的作用，针刺后症状明显减轻，符合患者病变为阳明经病变，同时显示了针灸治疗只要辨经无误，选经、配穴适当，病候定有好转。患者症状消失后手阳明经的阳性点消失变为阴性很好说明病症与经络的对应关系。

王师认为掌握患者的症候结构不仅是简单问诊就可以确立的，需要通过完整的诊疗过程才能反复验证确立患者的症候结构，如同上例患者，主诉就是口腔溃疡一个简单的症状，通过经络诊察发现许多异常经络，重新问诊可以发现许多患者忽视的症状。之后通过治疗后的疗效反应又重新判断与主症相关的症候结构的变化。王师认为针灸医师通过如此的诊疗模式可以稳定疗效，可以客观地认识人体、认识外界对人体的影响，掌握患者的体质特点。如此的诊疗思辨过程，才是构成针灸治疗学理论的基础，王师认为这也是古人认识人体认识疾病的方式，如此构建的针灸治疗学理论才能对临床医师有指导作用。

总之，王师认为针灸治疗学理论的形成一定基于针灸医师的诊疗模式，针灸医师的诊疗模式一定要结合经络理论特点，笔者临床体会通过掌握王师的症候结构理论，应用其独特的经络诊察方法，结合辨经、选经、配穴、手法，日常临床应用其倡导的针灸医师诊疗模式，临床疗效得到了极大的提高与保证 。

四．参考文献：

1王居易，试论症候、症候结构与中医理论的关系，北京中医，1983；1（2）：19-21，

2周炜，王居易经络诊察法的临床应用体会，北京中医，2010；29（1）：19-21，

3王居易，认识经络调整经络呵护经络——中医治未病理论的核心，中国针灸，2011；31（4）：329-332

4周炜，王居易对腧穴结构的论述及临床意义，北京中医药，2010；29（7）

5王居易，贾德山，运用后顶穴的临床经验，中国针灸1993；13（5）：

声明：本文来自世界中医药学会联合会套针专业委员会2016年成立大会论文集。

（王居易逝世于2017年8月5日，谨以此文纪念中国经络医学大师王居易逝世一周年）